Κλινική Καρδιοχειρουργικής

Η Καρδιοχειρουργική είναι η ειδικότητα που ασχολείται με τη χειρουργική θεραπεία της καρδιάς, των μεγάλων αγγείων που εισέρχονται-εξέρχονται από την καρδιά (αορτή, πνευμονική αρτηρία, κοίλη φλέβα) και της περιφερικής αγγειακής δομής του σώματος. Απαιτεί ξεχωριστή εκπαίδευση ειδικότητας 5–6 ετών μετά την ιατρική εκπαίδευση.

Ας αποσαφηνίσουμε εδώ την πιο συχνά μπερδεμένη διάκριση:

• Καρδιολογία είναι εσωτερική ειδικότητα. Η φαρμακευτική θεραπεία καρδιοπαθειών, επεμβατικές διαδικασίες όπως η αγγειοπλαστική (stent, μπαλόνι), το ηχοκαρδιογράφημα και η ερμηνεία ΗΚΓ ανήκουν στο αντικείμενο του καρδιολόγου.
• Καρδιοχειρουργική είναι χειρουργική ειδικότητα. Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG), η αντικατάσταση/αποκατάσταση καρδιακής βαλβίδας, η χειρουργική αορτής και η περιφερική αγγειακή χειρουργική ανήκουν στο αντικείμενο του χειρουργού.

Η πορεία της πλειονότητας των καρδιακών ασθενών περνά πρώτα από τον καρδιολόγο: γίνεται αξιολόγηση συμπτωμάτων, ΗΚΓ, ηχοκαρδιογράφημα και, αν κριθεί αναγκαίο, στεφανιογραφία. Εάν το αποτέλεσμα αυτής της αξιολόγησης απαιτεί χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής παραπέμπεται στον καρδιοχειρουργό. Οι δύο ειδικότητες δεν αντικαθιστούν η μία την άλλη, αλλά λειτουργούν ως δύο συμπληρωματικά άκρα. Στον 2ο όροφο της Nis Clinic λειτουργούν ενεργά και οι δύο ειδικότητες: το τμήμα καρδιολογίας μας κάνει εσωτερική αξιολόγηση, η κλινική καρδιοχειρουργικής μας διεκπεραιώνει τη χειρουργική αλυσίδα αποφάσεων. Η συμβουλή μεταξύ των ειδικοτήτων μπορεί να πραγματοποιηθεί εντός της ίδιας ημέρας.

Τα στεφανιαία αγγεία είναι τα αγγεία που τρέφουν την καρδιά. Η απόφραξη σε αυτά τα αγγεία εκδηλώνεται με στηθάγχη, δύσπνοια και μείωση της ανοχής στην άσκηση· σε προχωρημένο στάδιο μπορεί να εξελιχθεί σε εικόνα εμφράγματος μυοκαρδίου. Οι θεραπευτικές επιλογές συνοψίζονται σε τρεις βασικές κατηγορίες:

• Φαρμακευτική θεραπεία: Σε σταθερούς ασθενείς με νόσο ενός αγγείου ή όταν η ισορροπία κινδύνου-οφέλους της παρέμβασης δεν υποστηρίζει τη χειρουργική/αγγειοπλαστική, η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να επαρκεί.
• Διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI/stent): Πραγματοποιείται από τον καρδιολόγο. Μπορεί να είναι η πρωτεύουσα επιλογή σε απόφραξη ενός/δύο αγγείων με κατάλληλη ανατομία.
• Χειρουργική αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG): Είναι το χρυσό πρότυπο σε τρίαγγεια νόσο, σε προσβολή του κύριου αριστερού στεφανιαίου, σε διαβητική πολυαγγειακή νόσο και σε σύνθετες βλάβες που δεν είναι κατάλληλες για PCI.

Σε ποιο σημείο παρεμβαίνουμε στη Nis Clinic; Στην ΤΔΒΚ τα κέντρα που διεξάγουν ρουτινιακά ανοιχτή καρδιοχειρουργική είναι μετρημένα. Η δουλειά που γίνεται στην κλινική μας έχει το εξής πλαίσιο:

1. Δεύτερη γνώμη σχετικά με το αν χρειάζεται χειρουργική επέμβαση μετά την αξιολόγηση του καρδιολόγου
2. Τακτικός μετεγχειρητικός έλεγχος, παρακολούθηση μοσχεύματος, διαχείριση τρόπου ζωής ασθενών που έχουν υποβληθεί προηγουμένως σε bypass
3. Προεγχειρητική αξιολόγηση και παραπομπή σε κατάλληλο κέντρο σε ασθενείς για τους οποίους προγραμματίζεται χειρουργική επέμβαση
4. Σχεδιασμός συμβεβλημένου κέντρου εξωτερικού / Τουρκίας σε μη επείγουσες περιπτώσεις

Η αιτία που κρατάμε αυτό το πλαίσιο διαφανές είναι απλή: το να χειρουργηθεί ασθενής που χρειάζεται καρδιοχειρουργική σε ανεπαρκή υποδομή είναι λάθος απόφαση τόσο για τον ασθενή όσο και για την κλινική. Η σωστή απόφαση είναι να ενεργοποιηθεί το σωστό κέντρο τη σωστή στιγμή.

Στην καρδιά υπάρχουν τέσσερις βαλβίδες: μιτροειδής, τριγλώχινα, αορτική και πνευμονική. Σε αυτές τις βαλβίδες μπορεί να αναπτυχθεί με την πάροδο του χρόνου στένωση ή ανεπάρκεια (παλινδρόμηση). Συχνές κλινικές εικόνες:

• Αορτική στένωση: Η εκφυλιστική ασβεστοποίηση είναι η συχνότερη αιτία σε προχωρημένη ηλικία. Είναι αξιοσημείωτη η τριάδα δύσπνοιας, συγκοπής και στηθαλγίας.
• Μιτροειδική ανεπάρκεια: Η ρευματική καρδιακή νόσος, η πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας και ισχαιμικές αιτίες είναι συχνές προελεύσεις.
• Αορτική ανεπάρκεια: Δικόλπη βαλβίδα, διάταση ρίζας αορτής, ρευματικές αιτίες.

Στη διάγνωση, η διαθωρακική και, όπου κρίνεται αναγκαίο, διοισοφάγειος ηχοκαρδιογραφία είναι κρίσιμη. Ο καρδιολόγος ταξινομεί την πάθηση με εσωτερικές εξετάσεις· ο καρδιοχειρουργός αποφαίνεται για τον χρονισμό του πότε χρειάζεται επέμβαση. Αυτός ο χρονισμός είναι λεπτός: η πολύ πρώιμη παρέμβαση σημαίνει περιττό κίνδυνο, η πολύ καθυστερημένη παρέμβαση σημαίνει μη αναστρέψιμη βλάβη του μυοκαρδίου. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (ESC/EACTS, ACC/AHA) ορίζουν σαφή όρια βάσει του κλάσματος εξώθησης, του εμβαδού βαλβίδας, της κατάστασης συμπτωμάτων και των συνοδών παθήσεων.

Στην κλινική μας γίνεται παρακολούθηση του διαστήματος ελέγχου, έλεγχος του χρονισμού επέμβασης και, όταν κρίνεται αναγκαίο, παραπομπή για ασθενείς με διάγνωση βαλβιδοπάθειας. Για ασθενείς για τους οποίους ελήφθη απόφαση επέμβασης βαλβίδας, η προεγχειρητική προετοιμασία και η μετεγχειρητική παρακολούθηση συνεχίζονται επίσης στο τμήμα μας.

Η αποφρακτική περιφερική αρτηριοπάθεια (ΑΠΑ) είναι μια αποφρακτική διαδικασία στα περιφερικά αγγεία, κυρίως στα κάτω άκρα. Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η διαλείπουσα χωλότητα: πόνος τύπου κράμπας που ξεκινά στη γάμπα, στον μηρό ή στον γλουτό μετά από συγκεκριμένη απόσταση βάδισης και υποχωρεί με την ανάπαυση. Σε προχωρημένο στάδιο εμφανίζεται εικόνα πόνου ανάπαυσης, μη επουλούμενου έλκους και σπανίως απώλειας άκρου.

Οι παράγοντες κινδύνου αλληλεπικαλύπτονται σε μεγάλο βαθμό με την καρδιαγγειακή νόσο: κάπνισμα, διαβήτης, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, οικογενειακό ιστορικό, προχωρημένη ηλικία. Σε ασθενή με διάγνωση ΑΠΑ, η ταυτόχρονη στεφανιαία και εγκεφαλοαγγειακή αξιολόγηση είναι τυπική προσέγγιση — αυτά τα αγγειακά συστήματα δεν είναι ανεξάρτητα το ένα από το άλλο.

Εξετάσεις στη φάση διάγνωσης:

• Δείκτης σφυρο-βραχιόνιας πίεσης (ABI): Απλός, μη επεμβατικός έλεγχος. Φυσιολογικό: 0,9–1,4.
• Έγχρωμη Doppler υπερηχογραφία: Εντόπιση και σοβαρότητα της απόφραξης.
• CT αγγειογραφία / MR αγγειογραφία: Χρυσό πρότυπο στον χειρουργικό/ενδαγγειακό σχεδιασμό.

Η θεραπευτική προσέγγιση αλλάζει ανάλογα με το στάδιο. Στην ήπια-μέτρια ΑΠΑ, η διακοπή του καπνίσματος, η επιβλεπόμενη άσκηση βάδισης, η αντιαιμοπεταλιακή και στατίνη αγωγή είναι τα βασικά βήματα. Σε προχωρημένες περιπτώσεις τίθεται θέμα ενδαγγειακής παρέμβασης (μπαλόνι, stent) ή χειρουργικής bypass. Στην κλινική μας γίνεται σταδιοποίηση του ασθενούς με ΑΠΑ, σχέδιο τρόπου ζωής και παραπομπή των ασθενών που χρειάζονται χειρουργική επέμβαση.

Οι κιρσοί είναι ένα συχνό αγγειακό πρόβλημα: μια μορφή τους εμφανίζεται σε περίπου ένα τρίτο των ενήλικων γυναικών και σε περίπου ένα πέμπτο των ανδρών. Υπάρχουν τρεις βασικές κλινικές εικόνες:

• Τηλεαγγειεκτασίες (αραχνοειδή αγγεία): Κάτω από 1 mm, κόκκινο-μοβ τριχοειδή δίκτυα. Γενικά αισθητικό πρόβλημα.
• Δικτυωτές φλέβες: 1–3 mm, μπλε-πράσινες, βαθύτερες επιφανειακές φλέβες.
• Κιρσοί: Άνω των 3 mm, εξογκωμένες, στρεπτές φλέβες. Μπορεί να είναι συμπτωματικοί (αίσθηση βάρους, βραδινό οίδημα, κράμπες).

Διαγνωστική αλυσίδα: Κλινική εξέταση + έγχρωμη Doppler υπερηχογραφία. Το Doppler δείχνει ποια φλέβα (μεγάλη σαφηνής, μικρή σαφηνής, διατιτραίνουσα) παλινδρομεί και τη σοβαρότητα της παλινδρόμησης. Χωρίς αυτή την πληροφορία δεν γίνεται θεραπευτικό πλάνο — η θεραπεία επιφανειακών κιρσών χωρίς να αρθεί η παλινδρόμηση της μεγάλης σαφηνούς αυξάνει πολύ το ποσοστό υποτροπής.

Θεραπευτικές επιλογές:

• Επιφανειακά τριχοειδή/αραχνοειδή αγγεία: Κατάλληλα είναι η σκληροθεραπεία (ένεση αφρού/υγρού) και το Nd:YAG 1064 nm laser. Αυτές οι επεμβάσεις εφαρμόζονται στο αισθητικό τμήμα του 1ου ορόφου της κλινικής μας, όπως αναλύεται στη σελίδα μας για τη θεραπεία κιρσών με laser.
• Παλινδρόμηση μεγάλης σαφηνούς / μικρής σαφηνούς: Ενδοφλεβική λέιζερ αποκοπή (EVLA), αποκοπή ραδιοσυχνότητας (RFA), κλασική χειρουργική αφαίρεση φλέβας (stripping). Αυτές οι επεμβάσεις ανήκουν στο πεδίο της αγγειοχειρουργικής.
• Κιρσικές κοιλότητες / φλέβες κλάδων: Σκληροθεραπεία ή μίνι-φλεβεκτομή.

Στην κλινική μας γίνεται Doppler αξιολόγηση, κατάρτιση θεραπευτικού πλάνου και παραπομπή του κατάλληλου ασθενούς στη σωστή θεραπεία. Η αισθητικά εστιασμένη επιφανειακή θεραπεία γίνεται στον 1ο όροφό μας, ενώ οι περιπτώσεις που απαιτούν προχωρημένη φλεβική χειρουργική διεκπεραιώνονται μέσω της αλυσίδας παραπομπής.

Η θεραπεία του καρδιαγγειακού ασθενούς δεν είναι έργο μιας μόνο ειδικότητας. Η τυπική πορεία του ασθενούς εξελίσσεται ως εξής:

1. Φάση συμπτωμάτων: Στηθαλγία, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, πόνος στο πόδι, εμφάνιση κιρσών. Ο ασθενής μπορεί να απευθυνθεί πρώτα στον οικογενειακό ιατρό ή στην παθολογική κλινική.
2. Καρδιολογική αξιολόγηση: Στο τμήμα καρδιολογίας μας γίνεται ΗΚΓ, ηχοκαρδιογράφημα, δοκιμασία κόπωσης και, όπου κρίνεται, Holter. Ξεκινά εσωτερική θεραπεία.
3. Ανάγκη χειρουργικής απόφασης: Όταν ο καρδιολόγος σκεφτεί χειρουργική επέμβαση, παραπέμπει τον ασθενή στην κλινική καρδιοχειρουργικής.
4. Προεγχειρητική αξιολόγηση: Βαθμολόγηση κινδύνου (EuroSCORE II, STS), διαχείριση συνοδών παθήσεων, αναισθησιολογική συμβουλή.
5. Χειρουργική επέμβαση: Επιλογή κατάλληλου κέντρου και κατάλληλης ομάδας. Για μεγάλες παρεμβάσεις που δεν γίνονται στη Nis Clinic ενεργοποιείται η αλυσίδα παραπομπής.
6. Μετεγχειρητική παρακολούθηση: Οι έλεγχοι 1 εβδομάδας, 1 μήνα, 3 μηνών και οι μακροπρόθεσμοι έλεγχοι συνεχίζονται στην κλινική μας.

Αυτή η σειρά δεν είναι ακριβώς ίδια σε κάθε ασθενή· ανάλογα με τον επείγοντα χαρακτήρα, την προτίμηση του ασθενούς και την κλινική εικόνα, τα βήματα μπορεί να παραλειφθούν ή να αναδιαταχθούν. Το ουσιαστικό είναι η ικανότητα των δύο ειδικοτήτων να παράγουν ταυτόχρονη γνώμη. Στον σχεδιασμό του 2ου ορόφου της Nis Clinic, η δίπλα-δίπλα λειτουργία των κλινικών καρδιολογίας και καρδιοχειρουργικής διευκολύνει αυτή την ταυτόχρονη γνωμοδότηση.