Πνευμονολογία και Αναπνευστικό Σύστημα

Η πνευμονολογία είναι η ειδικότητα της παθολογίας στην οποία αξιολογούνται οι παθήσεις των πνευμόνων, του υπεζωκότα, του μεσοθωρακίου και των αεραγωγών. Η χειρουργική θωρακικών παθήσεων (θωρακοχειρουργική) αποτελεί ξεχωριστό πεδίο· η πνευμονολογία διεκπεραιώνει την ιατρική πλευρά και παραπέμπει στη χειρουργική όταν χρειάζεται.

Οι συχνότεροι λόγοι προσέλευσης στο τμήμα μας:

• Βήχας που διαρκεί πάνω από 2 εβδομάδες — ξηρός ή παραγωγικός
• Δύσπνοια — κατά την κόπωση ή σε ηρεμία
• Συριγμός, αίσθηση σφιξίματος στο θώρακα — ιδιαίτερα τη νύχτα και προς το πρωί
• Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις ανωτέρου/κατωτέρου αναπνευστικού
• Αίτημα διαλογής καρκίνου πνεύμονα σε ενήλικες με ιστορικό καπνίσματος
• Νυκτερινό ροχαλητό, υπερβολική υπνηλία κατά την ημέρα, παρατηρούμενη άπνοια
• Παρουσία αίματος στα πτύελα (αιμόπτυση) — επείγουσα αξιολόγηση
• Παρακολούθηση πνευμόνων μετά από επαγγελματική έκθεση (σκόνη, χημικά, αμίαντος)

Τα συμπτώματα του αναπνευστικού συστήματος μπλέκονται με την κλινική εικόνα άλλων ειδικοτήτων (καρδιολογία, ΩΡΛ, αλλεργιολογία). Διακρίσεις όπως μια καρδιακής προέλευσης αιτία στη δύσπνοια ή μια στένωση ανωτέρου αεραγωγού στον συριγμό είναι κρίσιμες για την έγκαιρη διάγνωση· γι' αυτό το τμήμα μας πραγματοποιεί όταν χρειάζεται κοινή αξιολόγηση με την καρδιολογία και την ΩΡΛ.

Το άσθμα είναι μια πάθηση που εξελίσσεται με χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών και μεταβλητή απόφραξη. Η διάκριση μεταξύ κρίσης και μεταξύ-κρίσεων διαστήματος διαμορφώνει το θεραπευτικό πλάνο.

Τι ελέγχεται για τη διάγνωση:

• Κλινικό ιστορικό (πρότυπο κρίσεων, ερεθίσματα, οικογενειακό ιστορικό)
• Σπιρομετρία (FEV1, FEV1/FVC) και δοκιμασία αναστρεψιμότητας μετά βρογχοδιαστολέα
• Παρακολούθηση μέγιστης ροής (PEF) — ιδιαίτερα στο επαγγελματικό άσθμα
• Ιστορικό αλλεργίας και παραπομπή για αλλεργικές εξετάσεις όταν χρειάζεται
• Διαλογή συννοσηρότητας (ρινίτιδα, ΓΟΠΝ, παχυσαρκία)

Αρχές διαχείρισης κρίσης:

Η ήπια-μέτρια κρίση μπορεί να αντιμετωπιστεί κατ' οίκον με βραχείας δράσης βρογχοδιαστολέα (SABA) και, εάν χρειαστεί, από του στόματος κορτικοστεροειδή. Στη σοβαρή κρίση η προσέλευση σε νοσοκομείο είναι υποχρεωτική· η κυάνωση, η δύσπνοια τόσο σοβαρή ώστε να μην μπορεί να μιλήσει κανείς, ο κορεσμός οξυγόνου κάτω από 92% και η ταχυκαρδία είναι κριτήρια επείγουσας διακομιδής. Η σύστασή μας: κάθε ασθενής με διάγνωση άσθματος πρέπει να έχει στο σπίτι ένα γραπτό πλάνο δράσης· πότε αυξάνεται το φάρμακο, πότε πηγαίνει κανείς στα Τ.Ε., πρέπει να είναι ξεκάθαρο στο χαρτί.

Χρήση εισπνευστήρα: Πάνω από το 50% της επιτυχίας της θεραπείας άσθματος εξαρτάται από τη σωστή τεχνική εισπνευστήρα. Στους ελέγχους της εξωτερικής κλινικής επανεξετάζουμε πάντα την τεχνική εισπνευστήρα· οι περισσότεροι ασθενείς δεν ωφελούνται επαρκώς από τη θεραπεία επειδή τον χρησιμοποιούν λάθος για χρόνια. Η χρήση spacer (αεροθαλάμου) είναι η πρότυπη σύστασή μας σε παιδιά και σε ενήλικες με τρεμούλιασμα χεριών.

Αλλεργικό συστατικό: Εποχικά ερεθίσματα (γύρη), ακάρεα οικιακής σκόνης, κατοικίδια, μούχλα, κρύος αέρας και άσκηση επιδεινώνουν τις κρίσεις άσθματος. Ο εντοπισμός ερεθισμάτων είναι από μόνος του εξίσου πολύτιμος με τη φαρμακευτική αγωγή· οι ρυθμίσεις στο σπίτι (κλινοσκεπάσματα, υγρασία αέρα, κανόνες επαφής με κατοικίδια) αποτελούν μέρος του θεραπευτικού πλάνου.

Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια πάθηση που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα παρατεταμένης έκθεσης στο κάπνισμα και σε άλλα επιβλαβή σωματίδια, χαρακτηριζόμενη από μη αναστρέψιμο περιορισμό της ροής αέρα. Η σημαντικότερη διαφορά από το άσθμα: ο λόγος FEV1/FVC μετά βρογχοδιαστολέα είναι μόνιμα μειωμένος.

Διαγνωστικό πλαίσιο:

• Ιστορικό καπνίσματος: Υπολογισμός pack-years (αριθμός πακέτων ημερησίως × χρόνια). Τα 20+ pack-years είναι σοβαρό κατώφλι κινδύνου.
• Σπιρομετρία: Μετά βρογχοδιαστολέα FEV1/FVC < 0,70 → υπέρ ΧΑΠ. Η σταδιοποίηση γίνεται βάσει του ποσοστού FEV1 (GOLD 1–4).
• Βαθμολόγηση συμπτωμάτων: CAT (Δοκιμασία Αξιολόγησης ΧΑΠ) ή κλίμακα δύσπνοιας mMRC. Στην ίδια τιμή FEV1 το βάρος των συμπτωμάτων μπορεί να είναι πολύ διαφορετικό.
• Ιστορικό παροξύνσεων: Πόσες φορές επιδείνωση, πόσες φορές νοσοκομείο τους τελευταίους 12 μήνες.
• Συννοσηρότητα: Καρδιαγγειακή νόσος, οστεοπόρωση, κατάθλιψη, απώλεια μυϊκής μάζας — συνοδεύουν στενά τη ΧΑΠ.

Βήματα φαρμακευτικής θεραπείας:

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες GOLD, η θεραπεία κλιμακώνεται ανάλογα με το βάρος των συμπτωμάτων και τον κίνδυνο παροξύνσεων:

• Μακράς δράσης βρογχοδιαστολέας (LAMA ή LABA) μονοθεραπεία — σε χαμηλού κινδύνου συμπτωματικό ασθενή
• Συνδυασμός LABA + LAMA — όταν ο έλεγχος συμπτωμάτων είναι ανεπαρκής
• Τριπλή θεραπεία (LABA + LAMA + ICS) — σε ασθενή με υψηλό βάρος παροξύνσεων και ηωσινοφιλία

Στην επιλογή φαρμάκου αξιολογούνται μαζί η ικανότητα τεχνικής εισπνευστήρα, η συννοσηρότητα και το κόστος.

Οξυγονοθεραπεία: Σε ασθενείς με επίμονη αρτηριακή τάση οξυγόνου σε ηρεμία (PaO₂) κάτω από 55 mmHg ή κορεσμό κάτω από 88%, η μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία (LTOT) είναι η μόνη θεραπεία που παρατείνει την επιβίωση. Η αξιολόγηση ένδειξης γίνεται με αέρια αίματος· το οξυγόνο δεν ξεκινά "για ανακούφιση", αλλά βάσει αποδεδειγμένης ένδειξης.

Διακοπή καπνίσματος: Στη ΧΑΠ, η πιο αποτελεσματική μεμονωμένη παρέμβαση που μειώνει τον ρυθμό εξέλιξης της νόσου είναι η διακοπή του καπνίσματος. Κανένα φάρμακο δεν έχει τόσο εμφανή επίδραση. Σε κάθε επίσκεψη το κάπνισμα συζητείται ως ένα αδιαπραγμάτευτο θέμα της ατζέντας.

Η πνευμονία είναι λοιμώδης φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος. Η διάκριση μεταξύ κοινοτικής (που αναπτύσσεται εκτός νοσοκομείου) και νοσοκομειακής πνευμονίας επηρεάζει άμεσα την επιλογή θεραπείας.

Κοινοτική πνευμονία — κλινική προσέγγιση:

• Πυρετός, βήχας, πτύελα, πλευριτικό θωρακικό άλγος, δύσπνοια
• Σε ηλικιωμένο ασθενή, αντί για αυτή την κλασική εικόνα μπορεί να είναι σε πρώτο πλάνο σύγχυση, αδυναμία, ανορεξία
• Η ακτινογραφία θώρακα υποστηρίζει τη διάγνωση· αν υπάρχει κλινική υποψία, μια αρνητική ακτινογραφία δεν αποκλείει τη διάγνωση
• Ο προσδιορισμός του αιτιολογικού παράγοντα δεν είναι πάντα απαραίτητος· η εμπειρική θεραπεία είναι τις περισσότερες φορές επαρκής

Η επιλογή θεραπείας γίνεται βάσει των εξής ερωτημάτων:

1. Πρέπει ο ασθενής να θεραπευτεί κατ' οίκον ή με εισαγωγή;
2. Ποια είναι η ηλικία, η συννοσηρότητα, η πρόσφατη χρήση αντιβιοτικών;
3. Σε ποια κατάσταση βρίσκονται τα πρότυπα αντοχής στην κοινότητα;

Απόφαση παραπομπής σε νοσοκομείο (κριτήρια CURB-65):

• Confusion (σύγχυση)
• Urea > 7 mmol/L (BUN > 19 mg/dL)
• Respiratory rate (αναπνευστική συχνότητα) ≥ 30/λεπτό
• Blood pressure (αρτηριακή πίεση συστολική < 90 ή διαστολική ≤ 60)
• 65 ετών και άνω

Κάθε κριτήριο 1 μονάδα. 0–1 μονάδα εξωτερική θεραπεία, 2 μονάδες στενή παρακολούθηση / εισαγωγή, 3+ μονάδες προτείνεται νοσηλεία. Αυτή η βαθμολόγηση δεν είναι ένας μηχανικός κανόνας· ερμηνεύεται μαζί με το κλινικό σύνολο.

Ιδιαίτερη προσοχή σε ομάδες κινδύνου: Σε ασθενείς άνω των 65 ετών, σε όσους έχουν υπόβαθρο ΧΑΠ ή καρδιακής ανεπάρκειας και σε ανοσοκατεσταλμένους, η πνευμονία ακολουθεί βαρύτερη πορεία. Σε αυτές τις ομάδες τα εμβόλια κατά πνευμονιοκόκκου και γρίπης είναι η πρότυπη σύστασή μας· κάθε χρόνο, τους φθινοπωρινούς μήνες, η κατάσταση εμβολιασμού ερωτάται στην επίσκεψη ελέγχου.

Διαδικασία ανάρρωσης: Σε ασθενή με πνευμονία που θεραπεύεται εξωτερικά αναμένεται έναρξη βελτίωσης των συμπτωμάτων σε 48–72 ώρες. Αν ο πυρετός δεν υποχωρεί, η δύσπνοια αυξάνεται, ο ασθενής δεν λαμβάνει επαρκή υγρά, η επίσκεψη ελέγχου επισπεύδεται. Η ακτινολογική υποστροφή υστερεί γενικά της κλινικής βελτίωσης· η ακτινογραφία ελέγχου δεν ζητείται ως ρουτίνα, αλλά σε κλινική αναγκαιότητα.

Ο καρκίνος πνεύμονα βρίσκεται κατά τη διάγνωση τις περισσότερες φορές σε τοπικά-προχωρημένο ή μεταστατικό στάδιο. Επειδή η πενταετής επιβίωση είναι εμφανώς υψηλότερη αν εντοπιστεί σε πρώιμο στάδιο, τα προγράμματα διαλογής έχουν κρίσιμη σημασία.

Διαλογή με αξονική θώρακα χαμηλής δόσης (LDCT) — για ποιους;

Διεθνώς αποδεκτά κριτήρια διαλογής:

• Ηλικιακό εύρος 50–80 ετών
• Ιστορικό καπνίσματος 20 pack-years και άνω
• Να καπνίζει κανείς ακόμα ή να έχει διακόψει εντός των τελευταίων 15 ετών

Οι ασθενείς που πληρούν αυτά τα τρία κριτήρια είναι υποψήφιοι για ετήσια διαλογή με αξονική χαμηλής δόσης. Σε όσους δεν φέρουν τα κριτήρια δεν συνιστάται διαλογή ρουτίνας με αξονική· ο κίνδυνος περιττής ακτινοβολίας και ψευδώς θετικού ευρήματος υπερβαίνει το όφελος.

Πώς ερμηνεύεται το αποτέλεσμα διαλογής;

• Lung-RADS 1–2 (αρνητικό ή καλόηθες): Συνέχιση ετήσιας διαλογής
• Lung-RADS 3 (πιθανώς καλόηθες): Αξονική ελέγχου 6 μήνες αργότερα
• Lung-RADS 4 (ύποπτο): Αξονική σύντομου διαστήματος, PET-αξονική ή παραπομπή για βιοψία

Στην αξονική διαλογής δεν σημαίνει κάθε οζίδιο καρκίνο· πάνω από το 95% των οζιδίων είναι καλοήθη. Ο ρόλος μας είναι να φιλτράρουμε σωστά ποιο οζίδιο αξίζει περαιτέρω έλεγχο.

Παραπομπή για βιοψία: Σε ύποπτο οζίδιο η μέθοδος βιοψίας αλλάζει ανάλογα με τη θέση του οζιδίου: σε κεντρικές βλάβες βρογχοσκόπηση, σε περιφερικές βλάβες διαθωρακική βιοψία με βελόνη υπό αξονική καθοδήγηση, σε προσβολή λεμφαδένα μεσοθωρακίου EBUS (βιοψία υπό ενδοβρογχικό υπέρηχο). Για την παραπομπή γίνεται συνεργασία με προηγμένο κέντρο.

Προσέγγιση στον ασθενή που καπνίζει: Η αξονική διαλογής είναι ευκαιρία για παρακίνηση διακοπής καπνίσματος. Η ερμηνεία "καθαρή αξονική" δεν πρέπει να εφησυχάζει τον ασθενή, αλλά να συζητείται με το πλαίσιο "ευκαιρία για να σταματήσετε". Σε κάθε επίσκεψη ερωτάται η κατάσταση καπνίσματος· προτείνονται προγράμματα υποστήριξης διακοπής, υποκατάσταση νικοτίνης και, αν χρειαστεί, φαρμακοθεραπεία (βαρενικλίνη, βουπροπιόνη).

Το Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας Ύπνου (ΣΑΑΥ) χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενη απόφραξη του ανωτέρου αεραγωγού κατά τον ύπνο, πτώσεις οξυγόνου και διαταραχή της ακεραιότητας του ύπνου. Είναι μια συχνή αλλά σε μεγάλο βαθμό αδιάγνωστη πάθηση.

Ευρήματα που εγείρουν υποψία:

• Δυνατό, ακανόνιστο ροχαλητό τη νύχτα
• Παρατηρούμενη άπνοια — παύσεις αναπνοής που παρατηρεί ο σύντροφος κρεβατιού
• Υπερβολική υπνηλία την ημέρα, έλλειψη προσοχής, ξύπνημα κουρασμένος το πρωί
• Πονοκέφαλος το πρωί, συχνή νυκτερινή ούρηση
• Ανθεκτική στη θεραπεία υπέρταση
• Μεγάλη περίμετρος λαιμού, παχύσαρκη σωματική διάπλαση

Πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου (test ύπνου): Είναι το χρυσό πρότυπο της διάγνωσης. Ο ασθενής παρακολουθείται μία νύχτα στο εργαστήριο ύπνου συνδεδεμένος με ηλεκτρόδια· υπολογίζεται ο δείκτης άπνοιας-υπόπνοιας (AHI).

• AHI 5–15: ήπιο ΣΑΑΥ
• AHI 15–30: μέτριο ΣΑΑΥ
• AHI > 30: σοβαρό ΣΑΑΥ

Το τμήμα μας δεν διαθέτει συσκευή πολυκαταγραφικής μελέτης· γι' αυτό γίνεται παραπομπή σε συνεργαζόμενο εργαστήριο ύπνου για το test, και αξιολογούμε μαζί την έκθεση.

Θεραπεία CPAP: Είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής στο μέτριο-σοβαρό ΣΑΑΥ. Η Συνεχής Θετική Πίεση Αεραγωγού (Continuous Positive Airway Pressure), διατηρώντας ανοιχτό τον ανώτερο αεραγωγό κατά τον ύπνο, εμποδίζει τις άπνοιες και τις πτώσεις οξυγόνου. Η τιτλοποίηση πίεσης γίνεται εξατομικευμένα για τον ασθενή.

Η συμμόρφωση με τη συσκευή CPAP είναι το πιο κρίσιμο θέμα: Η επιτυχία της θεραπείας σχετίζεται άμεσα με τη σωστή χρήση της συσκευής. Οι πρώτοι 1–3 μήνες είναι περίοδος προσαρμογής — η δυσφορία της μάσκας, η ξηροστομία, η αίσθηση κλειστοφοβίας είναι συχνά παράπονα. Στις επισκέψεις ελέγχου τα δεδομένα συμμόρφωσης (χρόνος χρήσης CPAP, διαρροή, υπολειμματικός AHI) διαβάζονται από τη μνήμη της συσκευής· αν υπάρχει πρόβλημα αναθεωρείται ο τύπος μάσκας, η ρύθμιση πίεσης ή η ρύθμιση υγραντήρα.

Εναλλακτικές θεραπείες: Σε ήπιο ΣΑΑΥ, σε ανατομικά διορθώσιμες αιτίες ή σε ασθενείς που δεν ανέχονται το CPAP, τίθενται θέμα ενδοστοματική συσκευή (προώθησης κάτω γνάθου), πρόγραμμα απώλειας βάρους, εκπαίδευση θέσης πλάγιας κατάκλισης και, σε επιλεγμένες ανατομικές καταστάσεις, συμβουλή ΩΡΛ (χειρουργική ανωτέρου αεραγωγού). Σε υποψία στένωσης ανωτέρου αεραγωγού γίνεται κοινή αξιολόγηση με το τμήμα ΩΡΛ της Nis Clinic.